כאשר אדם מבוטח נזקק לשירותי סיעוד עקב מצב רפואי מורכב, הוא לרוב פונה אל חברת הביטוח בדרישה למימוש הפוליסה. אך מה קורה כאשר חלף זמן רב מאז המועד שבו המבוטח היה זכאי לתבוע? כאן נכנס מושג ההתיישנות. על פי החוק בישראל, תביעות ביטוח מתיישנות לאחר שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. כלומר, אם אדם הפך לסיעודי לפני חמש שנים ורק עכשיו החליט לתבוע את חברת הביטוח – לכאורה, החברה רשאית לדחות את תביעתו על בסיס טענת התיישנות.
מדוע קיימת תקופת התיישנות בביטוח סיעודי?
הרעיון שעומד מאחורי מוסד ההתיישנות הוא יצירת ודאות משפטית. חברות הביטוח נדרשות לשמור תיעוד ומסמכים, אך אינן מחויבות לעשות זאת לנצח. בנוסף, ככל שחולף יותר זמן, קשה יותר להוכיח קשר ישיר בין מצבו הרפואי של המבוטח לבין מקרה הביטוח. עם זאת, כללים אלה עשויים להיות בעייתיים במיוחד במקרה של ביטוח סיעודי, שכן מבוטחים רבים אינם מודעים לזכויותיהם או מתקשים לתבוע בזמן בשל מצבם הבריאותי.
חריגים והתמודדות עם טענת ההתיישנות
למרות קביעת תקופת התיישנות ברורה, ישנם מקרים שבהם ניתן לעקוף אותה:
1. הכרה במבוטח כחסר ישע
כאשר המבוטח מוגדר כחסר ישע, כמו במקרים מסוימים של דמנציה או מחלות נוירולוגיות קשות, בית המשפט עשוי לקבוע כי מרוץ ההתיישנות לא התחיל או נעצר, מאחר שהמבוטח לא היה מסוגל לנהל את ענייניו המשפטיים.
2. אי-גילוי מצד חברת הביטוח
במקרים שבהם חברת הביטוח לא מסרה למבוטח מידע ברור לגבי זכויותיו, ייתכן וניתן יהיה לטעון כי מרוץ ההתיישנות לא החל. סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח קובע כי על המבטחת להבהיר למבוטח את תנאי הפוליסה וזכויותיו. אם היא לא עשתה זאת, ניתן להעלות טענה כי ההתיישנות טרם החלה.
3. הפסקת מירוץ ההתיישנות
במקרים שבהם המבוטח פנה לחברת הביטוח עוד לפני תום שלוש השנים, אך התביעה נגררה בשל התנהלות המבטחת, ניתן לטעון כי ההתיישנות הופסקה. לדוגמה, אם החברה ביקשה מסמכים נוספים וגררה את ההליך ללא סיבה מוצדקת, הדבר עשוי להוות בסיס לעצירת מרוץ ההתיישנות.
4. הגשת תביעה על בסיס עילה חוזית
במקרים מסוימים ניתן לעקוף את מגבלת שלוש השנים באמצעות טענה של הפרת חוזה מצד חברת הביטוח. תביעות מסוג זה כפופות להתיישנות של שבע שנים ולא שלוש.
החשיבות של ייעוץ משפטי בתביעות ביטוח סיעודי
כאשר חברת ביטוח דוחה תביעה בטענה של התיישנות, יש צורך לבדוק היטב האם אכן מדובר במקרה חסר סיכוי, או שמא קיימת אפשרות משפטית לעקוף את ההתיישנות. התיישנות על תביעת ביטוח סיעודי אינה גזירת גורל, ובמקרים רבים ניתן להתמודד עמה בדרכים משפטיות שונות.
עו"ד שי סולטן, בעל תואר שני במשפט מסחרי ומומחה בתחום הביטוח, עוסק בייצוג מבוטחים מול חברות הביטוח ופועל כדי למצות את זכויותיהם. הודות לניסיון שצבר בניהול תביעות מורכבות ובייצוג מול חברות ביטוח גדולות, לקוחותיו נהנים מייצוג מקצועי ומעמיק שמטרתו להשיג את התוצאה הטובה ביותר עבורם.
סיכום
התיישנות על תביעת ביטוח סיעודי היא סוגיה מורכבת, אך אין זה אומר שבכל מקרה התביעה תידחה על הסף. במקרים רבים, ניתן לטעון לחריגים שיאפשרו המשך ההליך המשפטי. לכן, חשוב להיוועץ עם עורך דין בעל ניסיון בתחום הביטוח, שיידע לזהות את האפשרויות המשפטיות הרלוונטיות ולהעניק ייצוג מקצועי ואיכותי.
