תביעת ביטוח תאונות אישיות היא תביעה ביטוחית שנוהגים להגיש מבוטחים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות. הגשת תביעת תאונות אישיות מאפשרת למבוטח לקבל פיצוי בסכום חד פעמי וקבוע מראש, במידה והתאונה שעבר הותירה אותו עם נכות קבועה. במדריך להלן נסביר איך מגישים תביעת ביטוח תאונות אישיות, מה ניתן לעשות אם חברת הביטוח ממאנת לשלם למבוטח, ובאיזה אופן עורך דין תביעות ביטוח יכול לסייע במקרים כאלו. שלא נצטרך!
אילו סוגי פגיעות מכוסות בביטוח תאונות אישיות ואילו לא?
ביטוח תאונות אישיות בא לכסות פגיעות אשר נגרמו למבוטחים במסגרת אירועים בלתי צפויים ובלתי נמנעים – בין אם אלו התרחשו בשטח ציבורי או בשטח פרטי. זאת להבדיל מפגיעות ממחלה שהתפתחה אצל המבוטח בהדרגה, שלא תיחשב כתאונה לעניין הכיסוי הביטוחי בביטוח תאונות אישיות.
אמירה זו תקפה גם במקרים בהם המחלה מתפתחת לאורך זמן בעקבות נסיבות חיצוניות שאינן בשליטתו של המבוטח. בביטוח תאונות אישיות, אם כן, הדגש הוא על תאונה שהתרחשה בתנאים שאינם תואמים את ההגדרה של תאונות דרכים או תאונות עבודה. לצורך העניין, תאונה שבה אדם נפל במקלחת בבית, או נפל ונחבל ברחוב, ונפצע עקב כך.
איך מגישים תביעת ביטוח תאונות אישיות?
על מנת לקבל תשלום בסכום חד פעמי מחברת הביטוח במקרה של פגיעה מתאונה אישית, הנפגע צריך להגיש לחברה המבטחת טופס תביעה. את טופס התביעה אפשר להוריד באתר האינטרנט של חברת הביטוח שממנה נרכשה הפוליסה.
במסגרת מילוי הפרטים בטופס התביעה, תידרשו לספק מידע בנוגע לתאונה שעברתם ולמצב הרפואי שלכם לפהי קרות האירוע הביטוחי. כמו כן, יש לצרף לטופס התביעה גם תיעוד רפואי רלוונטי של בדיקות ושל טיפולים שעברתם עקב התאונה.
אולם התיעוד הרפואי הקריטי ביותר שתידרשו להוסיף לתביעת ביטוח תאונות אישיות, הינו אישור מרופא ובו יפורט הנזק שנגרם לכם בתאונה, כולל שיעור הנכות שהרופא מעריך כי אתם סובלים ממנו. למרות העובדה שהמסמך הזה אינו מחייב את החברה המבטחת, חשוב ביותר לצרף אותו לטופס תביעה. למרות האמור לעיל, ייתכן בהחלט שמידע זה ישפיע על החלטת חברת הביטוח בתביעתכם.
איזה פיצוי מקבלים בהגשת תביעת ביטוח תאונות אישיות?
במסגרת תביעת ביטוח תאונות אישיות, המבטחת מצופה לספק למבוטח תשלום חד פעמי בסכום מוגדר מראש שיסייע בכיסוי ההוצאות שנגרמו לנפגע בעקבות התאונה האישית שעבר,
והטיפול הרפואי שהוא נדרש לקבל בעקבות האירוע. הפיצוי רלוונטי גם במקרי נכות חלקית וגם במקרים של נכות מלאה. רוב המבטחות מספקות כאמור, במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות, פיצוי בסכום חד פעמי במקרי תאונות אישיות שהסתיימו בנכות קבועה – חלקית או מלאה, של התובע.
האם חברות הביטוח מקזזות את הפיצוי בתביעת ביטוח תאונות אישיות עם תשלומים אחרים?
הפיצוי שמשולם על ידי חברת הביטוח למבוטחים שמגישים תביעת ביטוח תאונות אישיות, לא אמור להיות תלוי בשום אופן בקבלת התשלום מגורמים אחרים, וגם לא מושפע ממנו. לצורך העניין, תשלומים וקצבאות מהמוסד לביטוח לאומי, או פיצויים מפוליסות אחרות של ביטוח תאונות אישיות, לא אמורים להשפיע בשום אופן על סך הפיצוי שישולם למבוטח שהגיש תביעת ביטוח תאונות אישיות.
כיצד משפיעים אחוזי הנכות בתביעת ביטוח תאונות אישיות על היקף הפיצויים?
כאשר מבוטח מגיש תביעת ביטוח תאונות אישיות בגין נכות קבועה וחלקית, ישולם לו חלק יחסי מסכום הפיצוי שלו הוא זכאי לפי תנאי הפוליסה שלו, בהתאם לאחוז הנכות שנקבע לו. זאת לעומת מקרים שבהם המבוטח מגיש תביעת ביטוח תאונות אישיות בגין נכות מלאה – או אז תשלם לו חברת הביטוח את סכום הפיצוי המלא המגיע לו על פי תנאי הפוליסה.
כיצד נקבע אחוז הנכות של המבוטח בתביעת ביטוח תאונות אישיות?
חברת הביטוח קובעת את אחוזי הנכות של המבוטח בתביעות ביטוח תאונות אישיות בעזרתו של רופא מוסמך שמתמחה בסוג הפגיעה המדווחת. למשל, כאשר מבוטח סובל מפגיעה אורטופדית עקב תאונה שעבר, הוא נבדק מול אורטופד, ואילו כשמדובר בפגיעת עיניים, הוא מופנה לבדיקה אצל מומחה עיניים.
אחוז הנכות למבוטח נקבע לפי טבלת אחוזי הנכות במוסד לביטוח לאומי, הידועה כטבלת "קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה", ומופיעה בתקנות של המוסד לביטוח לאומי. חשוב עם זאת לדעת, כי בתנאים בפוליסות ביטוח תאונות אישיות, מופיעות לעתים פגיעות מסוגים שונים אשר להן חברת הביטוח מייחסת שיעורי נכות משלה.
יחד עם זאת, זוהי רשימה קצרה יחסית ועבור יתר סוגי הפגיעות שאינן מפורטות בתנאי הפוליסה, נהוג לקבוע שיעור נכות בהתאם לטבלת הביטוח הלאומי.
תביעת ביטוח תאונות אישיות: מה עושים כשחברת הביטוח עורמת קשיים?
בקרות אירוע ביטוחי, במקרים לא מבוטלים חברות הביטוח עושות כפי יכולתן על מנת להימנע מתשלום למבוטחיהן. ישנם מקרים רבים, בהם למבטחת יש אפילו "הסבר" מתקבל על הדעת, לכאורה, לדחיית תביעת ביטוח תאונות אישיות שמוגשת לה.
למרות זאת, חשוב לזכור שבמקרים רבים טענותיה של חברת הביטוח ברות הפרכה על ידי בחינת תנאי הפוליסה בעין מקצועית. לפיכך, אם עברתם תאונה וחברת הביטוח ממאנת לשלם לכם, חשוב לפנות לקבלת ייעוץ משפטי וביטוחי מעורך דין תביעות ביטוח מנוסה.
על חשיבות הסיוע המשפטי בהגשת תביעת ביטוח תאונות אישיות
אנשים רבים בארץ רוכשים ביטוח תאונות אישיות ממיטב כספם, אך בבואם לממש את זכויותיהם, במקרה של תאונה אישית, נתקלים באטימות וחוסר שיתוף פעולה מצד המבטחת. במידה וגם אתם נקלעתם למצב ביש שכזה, זה הזמן להיוועץ בעורך דין תביעות ביטוח, על מנת לבחון את פרטי המקרה אל מול תנאי הפוליסה שברשותכם.
עורך דין תביעות ביטוח מנוסה יוכל לסייע לכם במימוש זכויותיכם מול חברת הביטוח ובמידת הצורך, יביא את הנושא לטיפול בערכאות המשפטיות הרלוונטיות.
