אנשים הנדרשים לסיוע מיוחד בביצוע פעולות יומיומיות, כגון רחצה, לבישת בגדים, אכילה וכדומה, עשויים להיות זכאים לקבלת קצבה מהמוסד לביטוח לאומי, שנקראת קצבת שירותים מיוחדים.
קצבת שירותים מיוחדים רלוונטית גם לאנשים הנזקקים להשגחה צמודה מעצם כך שהם מסכנים את עצמם או את שלומם של זולתם. בדומה לכל קצבה אותה המוסד לביטוח לאומי משלם למבוטחיו, גם קבלתה של קצבת שירותים מיוחדים מחייבת את המבוטח או מייצגו להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה ייעודית ולהופיע בפני ועדה רפואית של המוסד, שמולה תוכרע זכאותו של המבוטח לקבלת הגמלה.
במקרים שבהם החלטת הוועדה הרפואית לעניין קצבת שירותים מיוחדים הינה לדחות את תביעת המבוטח על הסף או לאפשר קצבה חלקית או זמנית בלבד, ישנו מקום להגיש ערעור על החלטתה, כפי שנסביר במסגרת המדריך הבא.
כיצד מחליטה הועדה הרפואית מי יקבל קצבת שירותים מיוחדים?
לאחר שהמבוטח או בא כוחו מגיש תביעה לקבלת גמלת שירותים מיוחדים למוסד לביטוח לאומי, ומצרף אליה רשומות רפואיות רלוונטיות המאששות את הצורך שלו בהשגחה או בתמיכה סיעודית לשם תפקודו ביומיום, לרוב יזומן המבוטח להופיע בפני ועדה רפואית שתבחן את המסמכים הללו לצד ממצאיה של בדיקה רפואית שתבוצע במבוטח על ידי רופא המוסד לביטוח הלאומי.
בהתאם לנתונים שיאספו על סמך התיעוד הרפואי שסיפק התובע לצד חוות דעתו של רופא הוועדה, תחליט הוועדה הרפואית אם להמליץ על אישור זכאותו של המבוטח לקצבת שירותים מיוחדים ובאיזה היקף.
פעמים רבות בדיקת רופא הוועדה מספיקה כשלעצמה לקבלת הכרעה לגבי תביעתו של המבוטח. אולם ישנם מקרים שבהם המבוטח עשוי להידרש לבדיקה מטעם גורם מקצועי נוסף, שיגיע לביתו במטרה לבחון עד כמה המבוטח תלוי בסיוע של גורמים חיצוניים כדי לתפקד ביומיום.
ערעור החלטת ועדה רפואית – שירותים מיוחדים: באילו נסיבות?
למותר לציין שבמידה והחלטת הוועדה הרפואית אינה לרוחכם – הן מבחינת שיעור הקצבה שאושר לכם או בשל תאריך תחילת הזכאות לקצבה או דחיית התביעה לקצבת שירותים מיוחדים על הסף, ניתן ואף כדאי לשקול אפשרות להגשת ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעניין קצבת שירותים מיוחדים.
מי זכאי להגיש ערעור לוועדת עררים לשירותים מיוחדים?
את הערעור רשאי להגיש לוועדת עררים לשירותים מיוחדים מבוטח שעומד בקריטריונים הבאים:
- מבוטח שנקבעו לו 60% נכות רפואית לפחות והוא זכאי לקבלת גמלת נכות כללית
- מבוטח שנקבעו לו 75% נכות רפואית לפחות ואינו מקבל גמלת נכות כללית
- מבוטח שהיתה לו זכאות לקבלת גמלת שירותים מיוחדים טרום הגיעו לגיל הפנסיה
מבוטח שאינו בעל נכות רפואית על פי השיעורים המזכים בגמלת נכות כללית כמפורט לעיל, ידרש להגיש את הערעור לוועדת ערר אחרת והיא, הוועדה הרפואית לעררים בנכות כללית.
מסלולי ערעור על החלטת ועדה רפואית – שירותים מיוחדים
ישנם 2 מסלולים שבהם ניתן להגיש ערעור על ערעור החלטת ועדה רפואית – שירותים מיוחדים:
- הגשת ערעור לוועדה הרפואית לנכות כללית – מוגשת בתוך 30 ימים ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה. מסלול זה רלוונטי עבור מבוטחים שתביעתם לקבלת קצבת שירותים מיוחדים נדחתה על הסף היות ואחוזי הנכות שהוגדרו עבורם בוועדה הרפואית לנכות כללית אינן מזכות אותם בקצבה.
- הגשת ערעור לוועדת עררים לשירותים מיוחדים – מוגשת בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההודעה על החלטת הוועדה, לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב לביתו של המבוטח.
מסלול זה רלוונטי עבור מבוטחים שתביעתם לקבלת קצבת שירותים מיוחדים טופלה באופן שאינו מספק אותם מהטעמים הבאים:
- היקף קצבה נמוך מדי
- מועד תחילת הזכאות לתשלום הקצבה מאוחר מדי
- הבקשה לקבלת קצבת השירותים המיוחדים נדחתה
מה קורה אם ועדת הערר מחליטה להפחית מזכאותו של המערער לקבלת שירותים מיוחדים?
במקרים שבהם ועדת העררים מגיעה להחלטה שיש להקטין את דירוג הזכאות שקבעו למבוטח במסגרת הועדה הרפואית הקודמת, הדבר יובא לידיעת התובע והוא יוכל לבטל את תביעתו על מנת לשמור על הדירוג הקיים שלו. במידה והדיון בוועדת העררים נערך שלא בנוכחות המבוטח, הוא יקבל התראה בדואר לכתובת מגוריו על כך שהוועדה מעוניינת להקטין את הדירוג המקורי שנקבע עבורו.
האם ניתן להגיש ערעור על החלטת ועדת העררים לעניין קצבת שירותים מיוחדים?
התשובה היא בהחלט כן. המבוטח רשאי לערער לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 60 יום ממועד קבלת ההודעה על החלטת ועדת העררים לעניין קצבת שירותים מיוחדים. עם זאת חשוב לציין כי את הערעור ניתן להגיש אך ורק לגבי סוגיות משפטיות הנוגעות לאופן ההתנהלות של ועדת העררים, ולא בנוגע לשיקולים הרפואיים והמקצועיים שהובילו להחלטתה.
על חשיבות ההתייעצות עם עורך דין לפני ערעור החלטת ועדה רפואית – שירותים מיוחדים
במידה ואתם שוקלים להגיש ערעור על החלטת ועדה רפואית – שירותים מיוחדים, דעו כי ישנה חשיבות רבה לקבלת סיוע וליווי משפטי מקצועי של עורך דין.
מאחר והערעור צריך לכלול נימוקים מפורטים המצדיקים את הבקשה לדון מחדש בהחלטת הוועדה הרפואית, לצד רשומות רפואיות רלוונטיות וחוות דעת מגורמים מקצועיים, הסיוע מגורם מקצועי שמכיר מקרוב את אופן ההתנהלות של הוועדות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי, יכול לעשות את כל ההבדל בין תביעה שתאושר תוך מקסום זכויותיו של המבוטח, לבין כזו שתדחה על הסף. בהצלחה!
כל התכנים המובאים להלן אינם משמשים בתור חלופה לייעוץ משפטי מקצועי מול עורך דין המתמחה בדיני עבודה, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו על תקן מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום אופן. במקרים בהם דרוש ליווי משפטי בנושא יחסי עבודה או זכויות במוסד לביטוח לאומי, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מול עורך דין מומחה לדיני עבודה.