להחלטת ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי בנושא נכות כללית, השפעה נרחבת על זכויותיו של אדם שנפצע או חלה עד כדי פגיעה ניכרת בכושר ההשתכרות שלו. כאשר אדם נפגע בעקבות תאונה או מפתח בעיה בריאותית שמותירה אותו עם נכות זמנית או צמיתה, הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, נדרשת לפסוק האם הפגיעה בבריאותו אכן מוכרת בתור נכות כללית אשר מזכה אותו בפיצוי כספי ובזכויות רפואיות, ובאיזה היקף. הגדרה זו ידועה גם בתור "אחוזי נכות".
למרבה הצער, ישראלים רבים שאיבדו את כושר העבודה שלהם, מופתעים לגלות שתביעתם להכרה באחוזי הנכות שלהם, נדחית בוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, או שהיא מתקבלת אך באופן שמקנה להם נכות חלקית בלבד. במצבים אלו חשוב לדעת כי ניתן להגיש ערעור על החלטת הועדה הרפואית ולדרוש הכרה בנכות כללית למבוטח, כפי שנסביר במאמר שלפניכם.
מהי קצבת נכות כללית ובאילו מקרים היא משולמת?
קצבת נכות כללית הינה קצבה חודשית קבועה אשר משולמת מטעם המוסד לביטוח לאומי,
לאדם שבעקבות מצב של נכות פיזית, נפשית או מנטלית כושר העבודה שלו נפגע או הצטמצם בהיקף של 50 אחוזים ויותר. גם עקרת בית שיכולת התפקוד של במשק בית קטן ב – 50 אחוזים לפחות בעקבות פגיעה כאמור לעיל, עשויה להיות זכאית לקבלת קצבת נכות כללית מן המוסד לביטוח לאומי. חיילים או מתנדבים בשירות חובה או שירות לאומי, להיות זכאים לתשלום קצבת נכות כללית אף הם, בכפוף לתנאים מסוימים.
מהו הסכום המרבי המשולם במסגרת קצבת נכות כללית?
הסכום המרבי שניתן לקבל במסגרת קצבת נכות כללית מלאה, עומד נכון להיום על 3,321 שקלים (עבור מי שנקבע לו אי כושר עבודה בשיעור מקסימלי של 100 אחוזי נכות).
מהם תנאי הסף לקבלת קצבת נכות כללית?
גמלת נכות כללית משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי למבוטחים שעומדים בתנאי הסף המפורטים להלן במצטבר:
- המבוטח רשום כתושב ישראלי וגילו בין 18 ל – 67 (גם עובדים קטינים בגילאי 16 עד 18 שהועסקו במעמד עובד קטין).
- למבוטח נקבעה נכות רפואית בהיקף של 60 אחוזים לפחות (ישנם מקרים מסוימים שבהם גם 40 אחוזי נכות רפואית עשויים להספיק, במידה ואחד מן הליקויים הינו בהיקף של 25 אחוזים ויותר).
- כושר העבודה של המבוטח פחת ב – 50 אחוזים ויותר בעקבות הפגיעה.
- למבוטח אין הכנסה מעבודה, או שיש לו הכנסה מעבודה שאינה חורגת מ – 60 אחוזים מן השכר הממוצע במשק, העומד על 6,331 שקלים לחודש כיום.
- המבוטח הגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לקבלת קצבת נכות כללית והופיע בפני הועדה הרפואית לנכות כללית, לטובת קביעת דרגת הנכות הרפואית שלו.
איך הוועדה הרפואית קובעת את גובה קצבת הנכות שתשולם למבוטח?
לאחר שהמבוטח הגיש את תביעתו לקבלת גמלת נכות כללית למוסד לביטוח לאומי, ועמד מול הועדה הרפואית לנכות כללית שבה נבדקו הרשומות הרפואיות שהגיש ובוצעו בדיקות רלוונטיות מול המבוטח עצמו, רופאי הועדה אחראיים לקבוע כאמור מהם אחוזי הנכות הרפואית שלו בהתאם לספר המבחנים של המוסד לביטוח לאומי.
בהתאם לאלו אחראי בהמשך המוסד לביטוח לאומי לקבוע את דרגת הנכות מעבודה של המבוטח (קרי, דרגת אי כושר), שיכולה לנוע בין: 60%, 65%, 74% או 100%. כמו כן, נקבעים במסגרת זו גם מועד תחילת הנכות, והאם מדובר בנכות קבועה או זמנית. את התשובה בנוגע להחלטת המוסד לביטוח לאומי, המבוטח מקבל בדואר.
במידה ואינו שבע רצון מההחלטה שנתקבלה בעניינו, באפשרותו לערער על החלטת הוועדה הרפואית לנכות כללית, או לחילופין – לערער על ההחלטה העקרונית של המוסד לביטוח לאומי לעניין דרגת אי הכושר המגדירה את גובה הקצבה שתשולם לו.
מה עושים אם הוועדה הרפואית קובעת למבוטח נכות חלקית או העדר נכות?
במקרים בהם הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי דוחה את תביעתו של המבוטח, או קובעת לו אחוזי נכות נמוכים מהמצופה, באפשרותו להגיש ערעור על החלטת הועדה הרפואית. את הערעור יש להגיש לידי ועדת הערעורים של המוסד לביטוח לאומי באופן שיוסבר להלן.
כיצד מגישים ערעור החלטת ועדה רפואית בנושא נכות כללית?
מבוטח שהגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לקבלת קצבת נכות כללית, התייצב מול ועדה רפואית לנכות כללית, ואינו שבע רצון מהחלטת הוועדה הרפואית בעניינו, יכול כאמור להגיש ערעור על החלטת הוועדה לגבי היקף אחוזי נכות שנקבעו לו או מועד תחילת הנכות.
הערעור של המבוטח ידון מול ועדה נוספת המכונה "הוועדה הרפואית לעררים", בהרכב של 2-3 רופאים. את הערעור ניתן להגיש לסניף המוסד לביטוח לאומי בקרבת ביתו של המבוטח, בתוך 60 ימים מיום קבלת הודעת המוסד לביטוח לאומי על החלטת הוועדה הרפואית לנכות כללית.
ההגשה מתבצעת באמצעות טופס בשם "כתב ערר על החלטה של המוסד לביטוח לאומי" (טופס 7810) שבו יש לפרט את הנימוקים שבגינם מערער התובע על החלטת הוועדה הרפואית.
מה קורה לאחר הגשת ערעור על החלטת ועדה רפואית בנושא נכות כללית?
לאחר שהוגש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לנכות כללית, תתכנס הוועדה הרפואית לעררים כדי לדון בו, בתוך 60 ימים מיום הגשת הערעור.
למותר לציין שתידרשו להיות נוכחים בדיון, ורצוי להגיע אליו בלוויית עורך דין המתמחה בערעור על החלטת ועדה רפואית בתביעות נכות כללית, שיוכל לייצג אתכם ולשטוח את טיעוניכם בפני ועדת העררים. בעקבות הדיון, הועדה תהא רשאית לאשר את תביעת הנכות הכללית שלכם או להוסיף / להפחית את שיעור אחוזי הנכות שנקבעו לכם מטעם הוועדה הרפואית לנכות כללית במקור.
על חשיבות הליווי המשפטי בערעור על החלטת ועדה רפואית בתביעת נכות כללית
לאור העובדה שהגשת ערעור על החלטת ועדה רפואית בתביעת נכות כללית, עלולה להוביל גם להשלכות שאינן בהכרח רצויות לתובע, כגון הקטנת אחוזי הנכות שנפסקו לו במקור או ביטולם המוחלט, הפניה לליווי משפטי של עורך דין בהתנהלות מול הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, היא לא פחות מאשר קריטית. צרו קשר עם עורך דין המתמחה בהגשת תביעות נכות כללית בהקדם אם ברצונכם להבטיח את מיצוי זכויותיכם מול המוסד לביטוח לאומי והוועדה הרפואית לנכות כללית.
כל התכנים המובאים להלן אינם משמשים בתור חלופה לייעוץ משפטי מקצועי מול עורך דין המתמחה בדיני עבודה, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו על תקן מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום אופן. במקרים בהם דרוש ליווי משפטי בנושא יחסי עבודה או זכויות במוסד לביטוח לאומי, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מול עורך דין מומחה לדיני עבודה.