רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטית מחברות הביטוח בישראל מציעות לכם לכסות מגוון רחב של סיכונים רפואיים אך גם של שגרה רפואית כדוגמת בדיקות או טיפולים שסביר להניח שתבצעו אפילו באופן שנתי. תוכלו לבחור לכסות גם התייעצויות עם רופאים מומחים אשר יכולות להיות שרק יאשרו לכם שהכול תקין אך ידרשו מכם לשלם עלות כלשהיא.
כשמדובר בהתייעצות פשוטה ושגרתית היא כנראה תעלה פחות, אך תופתעו לגלות כמה יקר יכול להיות שמירה על הבריאות שלכם.
תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות מוגשת לחברת ביטוח במטרה לקבל פיצוי כספי בגובה עלות התייעצות עם רופא שכבר ביצעתם בעבר, כלומר המטרה שלכם היא לקבל פיצוי בגובה ההוצאה שהייתה לכם. במקרים בהם ההתייעצות עם הרופא הייתה מאוד יקרה בגלל הייחודיות של הרופא או מורכבות המצב שבו הייתם זקוקים לייעוץ, בהתאם גם גובה הפיצוי עשוי להיות כמה אלפי שקלים (כך שתכסו את העלויות).
על מנת שאכן תקבלו את הכסף שלכם בחזרה לאחר ששילמתם בעבור התייעצות עם רופא עליכם להגיש תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות. נשמע מסובך? זאת המומחיות שלנו! נשמח לסייע לכם החל מתחילת ההליך ועד שתקבלו את ההחזר שמגיע לכם, מחכים לשמוע מכם!
השתתפות חברת הביטוח בהליכים רפואיים
ביטוח בריאות מזמין אתכם לבצע כל מיני הליכים רפואיים על מנת לשמור על הבריאות שלכם כך שחלק פשוט בחינם במסגרת התשלום החודשי של הפוליסה, וחלק בהשתתפות חלקית או מלאה של חברת הביטוח. לא משנה כמה חברת הביטוח משתתפת בהליך, גם כאן ישנם כמה מקרים אך כל אחד מהם דורש הליך שונה על מנת שאכן החברה תשלם עבור ההליכים שאתם מבצעים.
- תשלום מראש – האופציה הראשונה בה חברת הביטוח יכולה לממן לכם (חלק או הכל) התייעצות רפואית היא לפנות לחברה מראש ולקבל אישור לבצע את ההליך ושהחברה תשלם בעבורו.
- החזר כספי – בהתאם לתנאי הפוליסה, הגשת תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות לאחר שההתייעצות כבר הייתה וקבלת פיצוי כספי בהתאם לעלותה ולאחוז ההשתתפות של החברה.
תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות
במקרה שההתייעצות כבר בוצעה, כבר קיבלתם תשובה מהרופא וכבר שילמתם עבור כל ההליך, באם הוא מכוסה במסגרת הביטוח שלכם עדיין מגיע לכם את הסיוע מהחברה וזאת ניתן על ידי הגשת תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות. בהליך זה אתם מיידעים את חברת הביטוח כי ביצעתם התייעצות שמכוסה במסגרת הפוליסה וכי אתם דורשים את הכסף שלכם בחזרה מחברת הביטוח.
תקופת התיישנות
בשונה מהליכים אחרים, תוכלו לבצע את ההתייעצות ורק לאחריה לבקש את הכסף מחברת הביטוח, אך זאת לא תמיד אפשרי. התנאי העיקרי לאישור הגשת תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות הוא פרק הזמן שעבר מביצוע ההתייעצות ועד הגשת התביעה, באם עבר יותר מתקופת ההתיישנות המוגדרת בחברה (לרוב מדובר ב3 שנים) לא ניתן להגיש את התביעה והמבוטח יקבל חזרה הודעה בדבר תקופת התיישנות. פרק זמן זה תלוי בגיל המבוטח וגם בסיבה שלשמה הוא תובע את ההחזר (לדוגמא לרוב, מקרי סרטן מאריכים את תקופת ההתיישנות).
מועד קבלת תשובה מחברת הביטוח
גם על חברת הביטוח חלות הגבלות זמן בהתאם לחוקים שאליהם כפופה הפוליסה אשר בגינה אתם תובעים. לצורך העניין, חברת הביטוח חייבת להחזיר תשובה כל שהיא למבוטח לאחר שהגיש תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות בתום תקופה ספציפית המעוגנת בחוזה הפוליסה (לרוב מדובר בעד 90 ימים). איחור מזמן זה נחשב מעבר על החוק וחברת הביטוח תצטרך לפצות את המבוטח התובע מבלי קשר למה שהיו מכריעים בתביעה.
הודעות לאחר תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות
- תקופת התיישנות – התביעה נפסלת בגלל שעברה תקופת ההתיישנות.
- בקשה למסמכים נוספים – החברה זקוקה למידע נוסף כדי לקבוע בגין התביעה.
- אישור התביעה – המבוטח זכאי להחזר כספי מחברת הביטוח.
- דחיית התביעה – המבוטח אינו זכאי להחזר לפי חברת הביטוח והבקשה נדחית.
מה צריך להכין בשביל תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות?
את התביעה עצמה מגישים על ידי מילוי טופס אינטרנטי או מודפס (לבחירת חברת הביטוח והמבוטח) אשר מפרט קודם כל את הפרטים האישיים של התובע אך גם את המצב הרפואי ואת הסיבה להגשת התביעה. חשוב מאוד לשמור ולצרף את הקבלה אשר בה עוסקת התביעה, היא מראה שאכן בוצע התשלום לרופא וכמה הוא בדיוק עלה למבוטח. ישנם טפסים אשר אתם ממלאים בעצמכם, אך ישנם טפסים אשר תצטרכו לבקש מהרופא למלא וזאת כדי לקבל חוות דעת מקצועית אודות המצב.
בקשת טפסים נוספים
במקרים בהם חברת הביטוח לא מסתפקת בתביעה שהוגשה והיא מחליטה כי חסר לה מידע אודות התביעה, בתגובה לכך שהוגשה תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות היא תחזיר בקשה לטפסים נוספים או למידע נוסף אשר היא מוצאת כחסר בתביעה וגם רלוונטי כדי לקבוע מה לעשות בדבר הבקשה לקבלת החזר שהגיש התובע.
התייעצויות בריאותיות יכולות לעלות סכום יחסית קטן בגובה כמה מאות שקלים, אך גם יכולות להגיע להרבה יותר מזה. בכל מקרה, אתם רשאים להגיש תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות לחברת הביטוח שלכם ואם אתם אכן עומדים בתנאים המפורטים בפוליסה תקבלו החזר כספי בגובה, או באפן חלקי, מהעלות שהוצאתם על ההתייעצות.
ההליך עצמו לא בהכרח מאוד מסובך אך הוא כן מאוד גורלי, התייעצו עם איש מקצוע אשר מכיר את ההליך ויעשה זאת עבורכם ביעילות ובמקצועיות.
למרות שכבר שילמתם על התייעצות רפואית עדיין מגיע לכם החזר שיכסה את העלות שהוצאתם עבורה. אל תוותרו על הגשת תביעת החזר כספי בגין התייעצויות בריאותיות בגלל שאתם לא בטוחים מה לעשות, צרו עמנו קשר ונדאג להכל.
