כל אזרח במדינת ישראל מבוטח בביטוח בריאות ממלכתי (כחלק מהביטוח הלאומי) וכחלק מכך נפתח עבורו סל תרופות אשר מגיעות לו בחינם או בסבסוד על ידי המדינה או קופת החולים שלו. מדובר בתרופות אשר אמורות לתת מענה למצבים שגרתיים או מעט קיצוניים.
כאשר התרופות מחוץ לסל תצטרכו לשלם עליהן בעצמכם מחיר מלא, לצורך כך, חברות הביטוח עומדות לצדכם ומאפשרות לכם להגיש תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות ולקבל חלק מהכסף בחזרה, בואו נגלה איך עושים זאת?
כאשר מדובר על תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות לרוב מדובר בתרופות מאוד יקרות אשר מתאימות לטיפול במקרים חריגים וחמורים שלא משאירים ברירה אלא לשלם את הסכום שהן דורשות.
כאשר חברות הביטוח יפצו אתכם הן בעצם יחזירו לכם את הכסף ששילמתם על התרופה, באם ההשתתפות של חברת הביטוח תהיה מלאה, והתרופה תהיה יקרה, הפיצוי יכול להגיע גם לכמה עשרות או אפילו מאות אלפי שקלים, כמובן שלצורך כך חשוב שהתביעה תהיה מסודרת ועל פי הנהלים.
רכשתם תרופה לטיפול במצב רפואי שאתם מצויים בו? תרופות יכולות להיות מאוד יקרות ועל כן, חברות הביטוח צריכות להחזיר לכם כסף (אם יש לכם ביטוח מתאים). התקשרו אלינו עוד היום לבדיקת זכאות להגשת התביעה ולהתחיל הליך שבסופו תקבלו כסף בחזרה.
איך קונים תרופות בישראל?
לפני שנבין איך מגישים תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות חשוב שנבין קודם מה המטרה שלה. אופן קניית התרופות בישראל מתחלק בעיקר לשני סוגים עיקריים אשר משתנים כתלות בתרופה עצמה. במדינה מוגדר סל תרופות אשר כולל את כל התרופות שהמדינה מסבסדת, באופן חלקי או מלא, עבור כל מי שמבוטח בביטוח בריאות ממלכתי שהוא גם הביטוח הבסיסי.
מה אם התרופה לא בסל?
באם אתם זקוקים לתרופות שגרתיות ונפוצות אתם כנראה תהיו מכוסים מבחינת סל הבריאות, אך כאשר התרופה אינה בתוך הסל, המצב הוא קצת שונה. ראשית, חשוב להבין שמדובר במצב יחסית לא שגרתי, וכי סביר להניח שהתרופה הינה בעבור מקרה מיוחד ועל כן, גם עשויה להיות יקרה הרבה יותר ואפילו יקרה מאוד.
ביטוח בריאות
חברות הביטוח מציעות לקהל לקוחותיהן ביטוח בריאות אשר כחלק ממנו הם מקבלים סבסוד בעבור תרופות נוספות אשר נמצאות מחוץ לסל. כך, הן מעין מגדילות את סל התרופות עבור הלקוחות שלהן אשר מבוטחים בפוליסה מתאימה שמכסה סעיף זה.
בשונה מסל התרופות אשר אינו דורש התייחסות מיוחדת, כאשר מדובר בתרופה מיוחדת אשר מכוסה רק על ידי חברת הביטוח תצטרכו להגיש תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות כדי לקבל סבסוד או החזר עבור ההוצאה.
תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות – שלב הקנייה
עקב צורך החלטתם לקנות תרופה שנמצאת מחוץ לסל וכעת אתם מעוניינים בסבסוד שמגיע לכם על המחיר של התרופה. הליך קבלת התשלום על התרופה מחברת הביטוח משתנה בעת שבו נקנית התרופה.
- טרם קניית התרופה – קבלת אישור מחברת הביטוח על הקנייה העתידית ואישור כי היא תסבסד אותה.
- קניית התרופה – במקרים מיוחדים, חברת הביטוח יכולה גם לרכוש בעצמה את התרופה ולהעביר לכם אותה, כך שלא תצטרכו להגיש תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות אלא רק ליצור קשר עם החברה מראש.
- לאחר קניית התרופה – הגשת תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות אשר דורשת מהחברה להחזיר למבוטח חלק מהכסף.
מה צריך בשביל תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות?
בהנחה שאתם תובעים את ההחזר כבר אחרי שרכשתם את התרופה, חברת הביטוח צריכה שתגישו לה תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות ושתצרפו אליה כמה מסמכים וטפסים שיכילו את כל המידע שנדרש לה על מנת לקבוע באם אתם זכאים לקבלת ההחזר או שמא, לא.
- קבלה – מן הסתם, נדרשת קבלה המוכיחה כי אכן שילמתם על התרופה וגם כמה שילמתם בעבור התרופה.
- מרשם רופא – הוכחה כי התרופה נקנתה לצורך בעקבות הוראה (מרשם) של הרופא המטפל שלכם.
- פרטים אישיים – אותם ממלאים כחלק מטופס התביעה, ובין היתר גם פרטי חשבון בנק לצורך העברת התשלום.
- פרטים רפואיים – את אלו ממלא הרופא של המבוטח ומטרתם לשקף תמונה רפואית של המבוטח כדי שחברת הביטוח תבין את ההקשר לתרופה, האם הייתה נדרשת ולאור מידע זה תחליט מה לעשות עם התביעה.
מסמכים נוספים
לעיתים, המסמכים אשר העברתם לחברת הביטוח לא מספקים אותה ולא מאפשרים לה לקבוע בדבר זכאותכם לקבלת ההחזר. במקרים אלו, לאחר שכבר הגשתם תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות עם כל המסמכים הנדרשים, חברת הביטוח תגיב לכם בבקשה לקבל מסמכים נוספים או ביאור של חלק מהמידע. עליכם לספק לה את המידע הדרוש על מנת להמשיך בתהליך התביעה עד לקבלת ההחזר הרצוי.
ביטוח הבריאות שלכם עומד לצדכם לפני ביצוע הליך רפואי אך גם לאחריו. באם קניתם כבר תרופה מיוחדת ושילמתם עליה מכספכם האישי, עדיין ביכולתכם להגיש תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות אשר המטרה שלה להחזיר לכם חלק מהכסף בחזרה כך שהתרופה לא תהיה לכם כל כך יקרה כמו שהיא הייתה.
בגלל שכבר ביצעתם את ההליך, יכול להיות שלא תקבלו אישור על ההחזר ועל כן, אם יש אפשרות, כדאי מראש לקבל את האישור ולפעול בהתאם למה שחברת הביטוח מגדירה לפי המפורט בפוליסה שלכם.
ביחד עם הקבלה, כמה טפסים ופרטים אישיים אנחנו נהפוך את הגשת תביעת החזר כספי בגין רכישת תרופות לפשוטה מאוד עבורכם. כל שעליכם לעשות הוא ליצור עמנו קשר ומשם אנחנו נטפל בתביעה כך שתקבלו את ההחזר הכספי שמגיע לכם בלי יותר מדי מאמץ.
