איבדת את כושר העבודה וחברת הביטוח לא משלמת?

ההגדרה השכיחה ביותר למצב של אובדן כושר עבודה על פי החקיקה במדינת ישראל, היא אובדן 75 אחוז מהיכולת של אדם לעבוד במשלח ידו הקבוע – בין אם בעקבות מחלה או עקב תאונה, על מנת להתפרנס בכבוד.

המוסד לביטוח לאומי מבטח כברירת מחדל כל אזרח בישראל שמשלם את דמי הביטוח לאומי כסדרם, כנגד אובדן כושר עבודה. אולם אנשים רבים בישראל בוחרים לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי דרך חברת ביטוח, וזאת על מנת לשפר את תנאי הכיסוי הביטוחי למקרה של אובדן כושר העבודה שלהם.

למרבה הצער, פעמים רבות, מבוטחים מגלים למגינת ליבם כי בקרות תאונת עבודה או מחלת מקצוע שמותירות אותם נטולי יכולת לעבוד לפרנסתם, חברת הביטוח מוצאת דרכים להתנער מאחריותה כלפיהם ונמנעת מלשלם להם את התשלומים להם הם זכאים לכאורה במסגרת הפוליסה שרכשו ממיטב כספם. אם איבדתם את כושר העבודה שלכם וחברת הביטוח מסרבת לשלם – זהו המדריך עבורכם.

איזה כיסוי ביטוחי פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית אמורה לספק לי?

להבדיל מהכיסוי הביטוחי שהמוסד לביטוח לאומי מספק לכל עובד בישראל כברירת מחדל, כאשר אדם רוכש פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית, הביטוח מתייחס לכושר העבודה שלו על פי הגדרת המקצוע, קרי תחום העיסוק של המבוטח, שעליו הוא הצהיר בטפסי ההצטרפות לפוליסה.

הבדל נוסף בא לידי ביטוי בסכום הפיצוי, שמגיע ל – 75 אחוז ויותר מהשכר הממוצע של המבוטח בשנה שקדמה לאירוע הביטוחי, מה שנועד לאפשר למבוטח לשמור על רמת החיים שהורגל בה טרום התאונה או המחלה. לעניין זה, חשוב לציין כי קבלת תשלום מפוליסת אובדן כושר עבודה פרטית אינה באה במקום התשלומים מביטוח הנכות שמספק המוסד לביטוח לאומי.

 

בדוק את עצמך: האם הפעלת את הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה כנדרש?

כדי להפעיל את הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח, יש לבצע את סדרת הפעולות שלהלן:

1. להודיע לחברת הביטוח על קרות האירוע הרפואי בסמוך להתרחשותו עד כמה שניתן (לרוב ניתן לעשות זאת עד שלושה חודשים ממועד האירוע).
2. לספק תעודת מחלה / תעודה המעידה על המצב הרפואי לחברת הביטוח – בחתימת הרופא המטפל או רופא מומחה.
3. להגיש טופס תביעה לחברת הביטוח בצירוף רשומות רפואיות רלוונטיות כנדרש.

מן הראוי לציין כי חברת הביטוח רשאית לבקש מהמבוטח לספק לה מסמכים רפואיים נוספים מעבר לאלו שצורפו אל טופס התביעה שהוגש, ולהחליט להתבסס על חוות הדעת הרפואית של רופא מטעמה לטובת הערכת מצבו של המבוטח.

 

באילו תואנות חברות הביטוח נמנעות מלשלם למבוטחיהן?

קיימות מספר סיבות עקרוניות אשר בגינן נוטות חברות הביטוח לדחות על הסף תביעות של מבוטחים שמעוניינים להפעיל את ביטוח אובדן כושר העבודה שרכשו.

פעמים רבות, התביעה נדחית על רקע טעויות של המבוטח בהתנהלות מול חברת הביטוח, אך ישנם גם מצבים רבים מספור שבהם חברת הביטוח "מתנערת" מן המבוטח בטיעונים לא ענייניים. בשורות הבאות נסקור את הטענות השכיחות ביותר שמבוטחים נתקלים בהן בבואם להפעיל את פוליסת אובדן כושר העבודה שלהם מול חברת הביטוח ודרכי ההתמודדות מולן.

דחיית התביעה בטענה שלא מדובר באובדן כושר עבודה

פעמים רבות, חברת הביטוח מודיעה למבוטח שמגיש תביעת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה, שמבחינת נתוניו הרפואיים עולה כי אין מניעה לכך שימשיך לעבוד בעבודתו או יעסוק במשלח יד אחר. כלומר, חברת הביטוח טוענת למעשה כי מצבו הרפואי של המבוטח אינו נופל תחת הגדרת הפוליסה למושג אובדן כושר עבודה, ומכאן שאין מקום לשפותו.

הדרך להתמודד עם תרחיש כזה, הוא בראש ובראשונה להימנע מתגובה. בחוזר שפורסם מטעם המפקח על הביטוח ופסיקה שניתנה בבית המשפט העליון, נקבע שחברות הביטוח רשאיות לטעון את מכלול טענותיהן לגבי דחיית תביעתו של המבוטח, פעם אחת בלבד. פירוש הדבר הינו שמרגע שחברת הביטוח מסרה לכם את הסיבה לדחיית התביעה, היא מנועה מלספק לכם נימוקים אחרים.

כל ניסיון של המבוטח לגרום לחברת הביטוח לחזור בה מהחלטתה, עלול להוביל לפגיעה נוספת בזכויותיו ולכן חשוב להמנע מקיום דין ודברים נוספים מול המבטחת. הדבר הנכון לעשות לאחר שקיבלתם תשובה מהסוג האמור מחברת הביטוח שלכם הוא להיוועץ בעורך דין מיומן המתמחה בתחום ביטוחי אובדן כושר עבודה.

עו"ד כאמור לעיל יוכל לבחון את פרטי המקרה ולייעץ למבוטח על אפיק הפעולה המיטבי בהתאם למצבו. פעמים רבות די במעורבות של סמכות משפטית כדוגמת עורך דין, כדי לגרום לחברת הביטוח לחזור בה מהחלטתה.

 

דחיית התביעה בטענה להעלמת פרטים בעת ההצטרפות לפוליסה

ישנם מקרים רבים בהם חברת הביטוח דוחה את תביעתו של מבוטח בטענה שהבעיות הרפואיות עליהן הוא מדווח כגורם לאובדן כושר עבודה, היו קיימות טרום הצטרפותו לפוליסה וכי המבוטח לא הצהיר עליהן במועד במסגרת שאלון הבריאות שמילא במעמד ההצטרפות. זהו למעשה "טריק" ידוע של חברות ביטוח המשתמשות בטענה לאי מסירת מידע רפואי מצד המבוטח כעילה לביטול הכיסוי הביטוחי שלו.

הדרך להתמודד עם תרחיש כזה, הוא להכיר את זכויותיכם. על חברות הביטוח חלה חובה להודיע למבוטח במידה וחסרים פרטים בהצהרת הבריאות שחתם עליה עם הצטרפותו לפוליסה, בתוך פרק זמן של עד 3 שנים ממועד ההצטרפות.

החוק קובע שבביטוחי אובדן כושר עבודה המבטחת מנועה מדחיית תביעה של מבוטח בתואנה שהוסתר ממנה מידע רפואי רלוונטי, ככל שחלפו למעלה מ – 3 שנים מיום הצטרפותו לפוליסה. זאת למעט מצבים בהם יעלה בידי המבטחת להוכיח שהמבוטח פעל מתוך כוונת מרמה. אולם זהו לא המצב במרבית המקרים ומכאן שדחיית התביעה בטענה להסתרת מידע אינה תקפה מבחינה משפטית.

 

פעלתי כנדרש אך חברת הביטוח מסרבת לשלם – מה עושים?

למרבה הצער, ישנם מקרים רבים שבהם אדם ששילם ממיטב כספו לחברת הביטוח תמורת פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית, מגלה כי הוא מתקשה לקבל מהחברה המבטחת את התשלומים המגיעים לו במצב בו הוא מאבד את יכולתו לפרנס את עצמו ואת בני ביתו.

לעתים, מתגלים קשיים מיצוי הזכויות הביטוחיות עקב ריבוי גורמים מבטחים או ניסיון לקיזוז תשלומים מול המוסד לביטוח לאומי ופוליסות ביטוח אחרות שבבעלות המבוטח. במציאות שבה מרבית האנשים בישראל אינם בקיאים ברזי החקיקה וגם לא בעולם הביטוחי המורכב, התביעה עלולה להידחות בידי חברת הביטוח מבלי שהמבוטח מבין מדוע.

אם הגעתם חלילה למצב של אובדן כושר עבודה ואתם מתקשים להפעיל את הכיסוי הביטוחי שלכם מול חברת הביטוח, כדאי בהחלט לפנות בהקדם להתייעצות משפטית עם עורך דין המתמחה בייצוג מבוטחי אובדן כושר עבודה מול חברות הביטוח.

עורך דין מנוסה יוכל לבחון יחד עימכם דרכים למיצוי זכויותיכם מול המבטחת ומול המוסד לביטוח לאומי וילווה אתכם עד לסיומה המוצלח של התביעה.

התכנים המובאים להלן אינם בגדר חלופה לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין מוסמך, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום צורה. במקרים בהם נדרש ליווי משפטי בנושא תאונות עבודה או בכל נושא אחר, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מקצועית מול עורך דין תאונות עבודה.