חברת הביטוח דחתה את התביעה שלך בגלל חריג לפוליסה?

תוכן עניינים

זכותך לדעת! הידעת? למעלה מ50% מהשכירים בישראל זכאים להחזר מס, גובה החזר עומד על 8,000 ש"ח בממוצע! לא צריך עו"ד כדי לבדוק זכאות, לבדיקת זכאות במחשבון קל ונוח לחצו כאן.

בכל פוליסת ביטוח מוגדרים חריגים לפוליסה, שבהתקיימם המבוטח עשוי לאבד באופן מלא או חלקי את זכותו לכיסוי ביטוחי ותשלום פיצויים מחברת הביטוח במקרה של אירוע ביטוחי. 

פעמים רבות, חברות ביטוח דוחות תביעות של מבוטחים בהתייחסות לחריגים הללו אף שהם אינם מתקיימים הלכה למעשה. יתרה מכך, כדי שהחריגים בפוליסת הביטוח יוכלו לשמש כעילה לדחיית תביעתו של מבוטח, הם נדרשים לעמוד בכל הוראות הדין החלות לגביהם.

לכן גם אם תביעתך נדחתה על הסף בידי חברת הביטוח בטענה לקיומו של חריג מסוים, דע כי ייתכן וישנו מקום לערער על החלטתה, בהינתן והחריג אליו התייחסה אינו עומד בהוראות החוק הרלוונטיות לגביו. במאמר זה נסביר כיצד יש לפעול כאשר חברת הביטוח מסרבת לפצות את המבוטח בגין אירוע ביטוחי בטענה של חריג לפוליסה. כדאי לקרוא ולהכיר!

 

מהי חובת הבלטת החריגים החלה על חברות ביטוח בישראל?

בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א 1981, נקבע כי כדי שחריג לפוליסת ביטוח יחשב תקף, חברת הביטוח מחויבת להדגיש אותו באופן שיבלוט לעין למבוטח שקורא את תנאי הפוליסה בהם החריג מופיע. ככל שחברת הביטוח לא עמדה בחובתה החוקית להבלטת החריג, החוק אינו מאפשר לה להישען על חריג זה כעילה לדחיית תביעה של מבוטח.

יתרה מכך, בתקנה 3 לתקנות הפיקוח על הביטוח , תש"ם 1980, מוגדר כי תנאים וסייגים לחבותה של המבטחת כלפי המבוטח יודגשו באופן בולט בעזרת שימוש בגופן שונה או צבעים שונים מיתר המסמך. כל אלו – במטרה למנוע מצב בו חברות הביטוח מצניעות את החריגים בפוליסות שלהן על מנת להקשות על המבוטחים לאתרם.

עם זאת, במצב בו יעלה בידי חברת הביטוח להוכיח כי המבוטח היה מודע לקיומו של החריג האמור בפוליסה, בין אם הובלט כנדרש ובין אם לאו – יש להניח שהחוק לא יעמוד לצידו של המבוטח בעניין התביעה שנדחתה בגלל החריג לפוליסה.

 

מהו חריג המהווה תנאי מקפח והאם ניתן לבטלו כדי שהתביעה תתקבל?

תנאי מקפח בפוליסת ביטוח הוא תנאי שבהינתן מכלול תנאי הפוליסה, יש בו אלמנט של פגיעה במבוטחים או יתרון בלתי הוגן לחברה המבטחת, שעלול להוביל לפגיעה במבוטחיה בעתיד.

לכן ככל שיעלה בידי המבוטח להוכיח כי בפוליסת הביטוח שרכש כלול חריג שהוא בגדר תנאי מקפח, ישנו פוטנציאל לכך שבית המשפט יורה על ביטול או שינוי תחולת הפוליסה באופן שיבטל את הקיפוח שהיא מגלמת בחובה.

 

מה עם חריגים לפוליסה המנוסחים בניסוח שאינו חד משמעי?

ישנם מקרים שבהם ניכר כי החריגים לפוליסה נוסחו במכוון לכאורה, באופן מעורפל וכללי יחסית. זאת במטרה לכסות באמצעות החריגים מגוון רחב ככל הניתן של תרחישים.

במסגרת פסקי דין רבים שניתנו בנושא, נקבע שבמקרים שבהם נוסח החריגים נותן פתח לפרשנות מורחבת, ותביעת מבוטח שנדחתה מגיעה לפתחו של בית המשפט, עשוי הניסוח הלא ברור לפעול לטובתו של המבוטח, היות והאחריות על ניסוח החריגים נמצאת בידי חברת הביטוח ומכאן היא זו שנדרשת לתת את הדין על כל מחלוקת שעלולה להיווצר עקב בעיות בנוסח.

ככלל, הפסיקה נותנת עדיפות למתן פרשנות מצומצמת לסעיפי החריגים, באופן שיאפשר את קיום הפוליסה במקום לשלול או לבטל את הכיסוי שהיא מתיימרת להעניק למבוטח.

 

מה עושים במקרה שחברת הביטוח דוחה את התביעה בטענה למצב רפואי קיים?

גם במקרה בו חברת הביטוח נמנעת מתשלום פיצויים למבוטח בטענה לקיומו של חריג המחריג מצב רפואי קודם של המובטח, שנתקיים טרם ההצטרפות הפוליסה, עדיין יש מה לעשות. בעזרת חוות דעת מרופא מומחה, ניתן להוכיח כי המצב הרפואי שבגינו תובע המבוטח את חברת הביטוח לא היה קיים בשום צורה לפני שהפוליסה נרכשה, ונוצר רק בהמשך.

גם במידה והמבוטח דאג ליידע את חברת הביטוח מבעוד מועד אודות מחלה קיימת בעת רכישת הפוליסה, ככל שהחברה לא דאגה להחריג באופן חד משמעי בפרטי הפוליסה את המצב הרפואי הנ"ל, דחיית התביעה על הסף לא תתאפשר מתוקף הטענה לקיום מצב רפואי קיים. לעניין זה חשוב לציין כי על חריג שכזה תחול הגבלת זמן על פי גילו של המבוטח בתחילת תקופת הביטוח, על פי הפירוט שלהלן:

  • עבור מבוטח שבעת ההצטרפות לפוליסה טרם מלאו לו 65 שנים – המצב הרפואי הקיים ירשם כחריג לפוליסה לתקופה של שנה מיום כניסת הביטוח לתוקף. 
  • עבור מבוטח שבעת ההצטרפות לפוליסה מלאו לו 65 שנים ויותר – המצב הרפואי הקיים ירשם לתקופה בת 6 חודשים מיום כניסת הביטוח לתוקף.

 

עם זאת, חברת הביטוח רשאית לסייג את חבותה כלפי המבוטח במקרה של מצב רפואי קודם, כל עוד בתנאי הפוליסה מצוין מבעוד מועד פרק הזמן בו מוחרג המצב הרפואי הנתון.

 

חברת הביטוח דחתה את התביעה שלך בגלל חריג לפוליסה? כך תפעל

במקרה בו חברת הביטוח דחתה את תביעתך בטענה לקיומו של חריג לפוליסה, כדאי לפנות בהקדם לייעוץ מול עורך דין המתמחה בתחום הביטוח על מנת לבחון אם חברת הביטוח, פועלת בהתאם לחוק או דוחה את התביעה על הסף מטיעונים שאינם ענייניים.

פעמים רבות, ההחלטה של חברת הביטוח אינה "המילה האחרונה" בנושא וניתן להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בבית המשפט, על מנת לקבל את הפיצוי הכספי שהפוליסה נועדה לספק.

התכנים המובאים להלן אינם בגדר חלופה לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין מוסמך, והם מתפרסמים לידיעה כללית בלבד. המידע בעמוד זה אינו מידע משפטי מחייב, ואין להישען עליו בשום צורה. במקרים בהם נדרש ליווי משפטי בנושא תאונות עבודה או בכל נושא אחר, יש לפנות באופן ישיר להתייעצות משפטית מקצועית מול עורך דין תאונות עבודה. 

זכותך לדעת! הידעת? למעלה מ50% מהשכירים בישראל זכאים להחזר מס, גובה החזר עומד על 8,000 ש"ח בממוצע! לא צריך עו"ד כדי לבדוק זכאות, לבדיקת זכאות במחשבון קל ונוח לחצו כאן.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
לייעוץ עם עו"ד חייגו עכשיו
עורך דין דיני עבודה איתי אדרת
עו"ד דיני עבודה איתי אדרת - זמין לייעוץ
לייעוץ עם עו"ד חייגו עכשיו
או השאירו פרטים בטופס:
מידע נוסף
תקנות הבטיחות בעבודה

"פקודת הבטיחות בעבודה (נוסח חדש) – תש"ל 1970" הינה דבר החקיקה שנועד להסדיר את מכלול תקנות הבטיחות בעבודה בענפים שונים במשק הישראלי. במסגרת פקודת הבטיחות

תאונה תוך סטייה מהדרך לעבודה

כאשר תאונת דרכים מתרחשת בדרכו של העובד אל מקום העבודה או ממנו, היא עשויה להיחשב כתאונת עבודה. אולם לשם כך יש להוכיח כי המקום בו

קשר סיבתי בתאונת עבודה

מבחינת החוק בישראל, אירועים המסווגים בתור תאונות עבודה הינם תאונות שהתרחשו במהלך עבודת העובד עבור מעבידו או בעקבותיה. כאשר מדובר בעובד עצמאי, תאונה נחשבת כתאונת

פריצת דיסק בגלל מאמץ פיזי בעבודה

סובל מפריצת דיסק בגלל מאמץ פיזי בעבודה? ייתכן כי אתה זכאי לקבלת פיצויים מתוקף חוק הביטוח הלאומי. במאמר זה נסביר באילו מקרים פריצת דיסק עקב

פגיעה מסוג מיקרוטראומה והזכויות שלך בעבודה

בחקיקה במדינת ישראל, תאונות עבודה נחלקות לשלוש קטגוריות מרכזיות, והן: תאונות עבודה, מחלות מקצוע ומיקרוטראומה. תורת המיקרוטראומה נועדה לתת מענה לאנשים שנפגעו בעבודתם כאשר אופי