פרע כתפיים (Shoulder Dystocia) הוא מצב שבו ראש התינוק כבר נמצא מחוץ לתעלה, אך אחת הכתפיים נותרת תקועה בפנים. הדבר מהווה מצב חמור ומסוכן, מפתיע ובלתי צפוי, אך שאפשרי לטפל בו ואף ניתן להתכונן אליו כאשר מתקיימים מספר גורמי סיכון ידועים.
כאשר תינוק נולד עם נזקים כתוצאה מרשלנות רפואית שהתרחשה במצב זה, צריך לחזור אל האירוע ולהבין האם התנהל כשורה והאם ננקטו כל הפעולות המתבקשות בהתאם לסטנדרטים הרפואיים.
מהו בדיוק פרע כתפיים?
פרע כתפיים (כליאת כתפיים) נחשב למצב חירום מיילדותי חמור, המתרחש בשלב הסופי של הלידה לאחר יציאת ראש התינוק. במצב זה, מתרחש קושי בחילוץ המשך גופו של התינוק בעקבות כליאה של הכתף תחת עצם החיק (עצם ה-Pubis). כליאת הכתפיים עשויה לגרום לנזק חמור ביותר לתינוק הנולד כמו שיתוק, פגיעה בעצבים ובמקרים קשים ביותר גם מוות.
הדרישה הרפואית
על פי הפרוטוקולים והנחיות העבודה בשדה הרפואי, קיימת סדרת פעולות ממוקדות ומהירות מאוד שעל הצוות הרפואי לבצע במטרה למנוע סיבוכים קשים, כאשר השאיפה היא להימנע ככל האפשר ממצב של פרע כתפיים ואם כבר נקלע התינוק למצב זה, לטפל בו בזריזות כדי למנוע נזקים חמורים ומצערים.
הנזקים האפשריים בכליאת כתפיים
כפי שקראתם, המצב מלווה במספר סיבוכים שמסלימים במהירות רבה. הראשון הוא פגיעה קשה במקלעת העצבית שעוברת מבסיס הצוואר ועד לגפה העליונה, עד למצב של קרע מוחלט בעצבים המקומיים, מה שיביא לשיתוק צמית של הגפה שנפגעה (שיתוק ERB) ואף למוות.
גורמי הסיכון
למרות שכליאת כתפיים היא תרחיש לא רצוי שבלתי אפשרי לצפות מראש, ישנם גורמי סיכון מסוימים, שבהתקיימותם הצוות צריך לשקול היטב האם ליילד בלידה רגילה, או לבצע ניתוח קיסרי שימנע כל סיכון אפשרי. להלן הסיכונים:
- סוכרת הריונית.
- לידה בשבוע מאוחר, מעבר לתאריך הלידה המשוער (סביב שבוע 42 ומעלה).
- משקל גבוה אצל העובר (על פי הסטנדרט הרפואי, כל וולד מעל 4 ק"ג נמצא בסיכון זה).
- היקף בטני גדול מהיקף הראש.
- התקדמות לידה איטית בשלביה האחרונים.
- היסטוריה של לידות קודמות שהתרחש בהן פרע כתפיים.
- השמנת יתר ו/או עליית משקל חריגה לאורך ההריון.
- כאשר לידה מתארכת באופן בלתי סביר בשלב הסופי (ההגדרה קובעת ש"בלתי סביר" הוא מעל 20 דקות), או כשיש צורך לבצע לידה מכשירנית (מלקחיים או וואקום).
ניהול האירוע על ידי הצוות הרפואי
המענה הרפואי למצב חייב להיות מהיר ומקצועי ביותר, תוך קבלת החלטות מתוך ידע, ניסיון, הערכת סיכונים והכל תוך דקות. לפיכך, על הצוות הרפואי המאבחן להיות מוכשר ובקיא ביותר כדי לנהל כהלכה את האירוע ולהתמודד עם מצב שייתכן ואיננו ניתן לחיזוי מראש.
מה נחשב לרשלנות רפואית בפרע כתפיים?
רשלנות רפואית בניהול לידת פרע כתפיים עשויה להתרחש כאשר חל כשל באבחון הסיכונים האפשריים או לכל הפחות מוכנות לתרחיש וכאשר לא ננקטת אופציה חלופית ללידה ע"י ניתוח קיסרי.
בנוסף, אם לא ניתן טיפול מהיר ומדויק ביותר כאשר הסיטואציה כבר מתרחשת, הדבר עשוי להיחשב כרשלנות בניהול האירוע. גם מצב של חוסר עמידה באמות המידה הרפואיות המקובלות, המביא לכדי נזקים חמורים ליילוד ייחשב כרשלנות רפואית.
חקירת הרשלנות בשטח
חלק גדול מתביעות הרשלנות שבהן עמדו התובעים על נזקים שנגרמו כתוצאה מפרע כתפיים, חקרו את התנהלות הרופא והצוות המטפל מרגע הקבלה למחלקת היולדות ועד סיום הלידה בפועל.
זאת הן בשל גורמי הסיכון שהצוות אמור להתוודע אליהם ולהעריך עוד לפני תחילת הלידה עצמה והן במטרה לברר האם ברגע האמת מערכת השיקולים, הנקיטה בפעולות וגם תפעול האירוע היו בהתאם לאמות המידה הרפואיות המקובלות ובהתאם למבחן "הרופא הסביר".
הוכחת עילת התביעה
צריך לזכור שגם אם כליאת הכתפיים התרחשה מבלי שהצוות היה ערוך או מוכן לכך, ייתכן והדבר יצביע על רשלנות רפואית. פרע כתפיים מתרחש בעיקר כאשר אחד או יותר מגורמי הסיכון שצוינו כאן מתקיים ועל הרופאים להביאם בחשבון לקראת מהלך הלידה.
ועם זאת, הוכחת עילת התביעה היא משימה מאתגרת, מכיוון שחובת ההוכחה מוטלת על התביעה: התובעים יצטרכו להוכיח כי היה ניתן לחזות או להתכונן לתרחיש של פרע כתפיים, לאור אחד או יותר מאותם סימנים.
כמקובל בכל תביעת רשלנות רפואית, גם היעדר טיפול רפואי ראוי עשוי להיחשב כרשלנות. אם לדוגמה חילוץ העובר היה רשלני מאוד, קבלת ההחלטות על אף הסכנה המתהווה היא איטית מידי, או כאשר הרופאים אינם פועלים מיידית כדי להציל את התינוק.
במקרים אלה יהיה צורך להוכיח כי הנזק שנגרם הוא תוצאה ישירה של אחד המחדלים הללו, כאשר הפרוצדורה התקינה בהליך התביעה היא לפתוח עם הידיעה/ חוסר הידיעה של הצוות לגבי גורמי הסיכון ולהמשיך עם בדיקת התנהלות הרופאים והצוות לאורך הלידה.
כדי להוכיח כי אכן התקיימה רשלנות בעקבות מצב של כליאת כתפיים, נדרשים התובעים לעבור שלושה שלבים משפטיים-רפואיים:
- הוכחת נזקים שנגרמו בעקבות פרע כתפיים.
- הוכחת קיומה של רשלנות רפואית סביב המקרה.
- הוכחת קשר סיבתי בין הנזק לבין ההתנהלות הרפואית.
כך למשל, אם הרופאים לא הביאו בחשבון את שבוע ההריון של היולדת, שכבר עומד לעבור את השבוע ה-42 (אחד מגורמי הסיכון לפרע כתפיים), אך כליאת הכתפיים בפועל נגרמה בעקבות מנח בעייתי שבו נמצא התינוק בתוך התעלה, ספק אם יהיה ניתן להחשיב זאת כרשלנות רפואית.
לכן צריך לזכור שמדובר למרות הכל בסוגיה סבוכה ומורכבת, שצריכה להתבסס על חוות דעת רפואית מתאימה לצד מספר טיעונים משפטיים מוצקים ומבוססים מאוד.
במקרה לדוגמה, בית המשפט העליון בחן אירוע שבו יולדת מסוימת לא הופנתה בדחיפות לניתוח קיסרי, על אף האינדיקציה הקיימת למצב של פרע כתפיים. בית המשפט קבע שההתרשלות הרפואית התבטאה על ידי חוסר ההיערכות המוגברת והמוקדמת של הצוות הרפואי בתוך חדר הלידה, מה שהיה אמור לצמצם בפועל את מידת הסיכון להופעת התרחיש.
באותו מקרה ספציפי, התגלה כי היו כמה וכמה תמרורי אזהרה מקדימים שהיו אמורים ללמד את הצוות לגבי היתכנות פרע כתפיים כמו גיל היולדת (37) וההיסטוריה המיילדותית שלה (הריון שביעי). בנוסף, החלק הקריטי של הלידה לא בוצע על ידי רופא מומחה אלא על ידי מיילדת.
מהו גובה הפיצויים האפשרי?
גובה הפיצויים המתקבל בעקבות מקרים של רשלנות רפואית בניהול לידת פרע כתפיים, נקבע בהתאם לנזקים שנוצרו ליילוד:
- פגיעה במקלעת העצבית בזרוע (שיתוק על שם ארב), שעם הזמן עשויה להשתקם אך עלולה גם להיות צמיתה ובלתי הפיכה.
- קרעים בתעלת הלידה של האם
- קרעים קשים באזור הפרינאום (חיץ הנקבים) של האם
- שברים בעצם הקלביקולה (הבריח) של התינוק ובמקרים נדירים יותר שברים בזרועות
- תשניק סב לידתי הכולל גירעון חמור באספקת החמצן ועשוי לחולל פגיעה נוירולוגית חמורה ביותר כמו שיתוק מוחין וחלילה מוות.
גובה הפיצויים יינתן בהתאם לנזק שנגרם וככל שהוא חמור יותר, כך יגבה שיעור הפיצויים והוא עשוי להגיע גם למאות אלפי שקלים ובמקרים קשים ביותר גם למיליון שקלים ומעלה.
